Leiderschap binnen de zorg van acute encefalopathie en delirium. Het is een belangrijk onderwerp waar we vanuit Prolira vorig jaar een symposium aan weidden. Belangrijke experts uit de ziekenhuiszorg, waaronder Marcel Levi en Christiaan van Swol, deelden tijdens deze middag hun visie.
Zo ook Frans Leijten, neuroloog en klinisch neurofysioloog in het UMC Utrecht. Tijdens zijn toespraak ging hij dieper in op het thema “EEG vragen bij de ziekenhuispatiënt”. In dit artikel nemen we u graag mee in zijn visie op dit onderwerp. Zo krijgt u antwoord op de vraag “Hoe is EEG functioneel in te zetten bij het screenen van de acute encefalopathie en delirium risico patiënt?”
“Ik ben neuroloog. En eigenlijk is delier een neurologische aandoening, maar hierover later meer. Ik ben opleider EEG. Mijn proefschrift ging over de intensive care. Ik schreef over een verschijnsel dat in de jaren 90 nog niemand accepteerde. En dat is dat je letsel aan je perifere zenuwstelsel op kunt lopen als je lang op de IC ligt. Niemand geloofde dat op dat moment. Ik ben toen veel met metingen bezig geweest. Hierna zag ik patiënten terug tijdens de follow-up. Ze liepen vaak moeilijker, maar wat ook opviel waren de naweeën van het IC verblijf. Deze waren heel vaak op basis van delier. Hier is mijn belangstelling ontstaan.”
Frans vertelt dat hij een aantal disclosures heeft. “Vroeger schaamde je je als je als dokter te maken had met commercie. Tegenwoordig zien we dat gelukkig anders. Want hoe gaaf is het, als je betrokken bent geweest bij de ontwikkeling van twee apparaten die ook daadwerkelijk een verandering in de zorg hebben gebracht? Eén van deze apparaten is DeltaScan. In het begin kocht ik aandelen – een gouden tip wanneer je betrokken bent met de ontwikkeling van een medisch apparaat. Zo mag je namelijk meedoen met de aandeelhoudersvergadering. En dat is écht fantastisch. Ik heb hier enorm veel geleerd. Voor je het weet groei je van start-up naar scale-up en leer je ongelooflijk veel over de impact die je kunt hebben. We hebben een goede en spannende dynamiek tussen de naïeve wetenschappers en mensen die knopen doorhakken. Het product is nooit perfect, maar we gaan nu naar de volgende stap. Anders komt het er nooit van.”
Het andere apparaat waarbij Frans Leijten betrokken is geweest ligt binnen het gebied van epilepsie. Dit hulpmiddel heet de Nightwatch. Deze geeft een melding wanneer patiënten een epileptische aanval hebben in hun slaap. De doorbraak heeft een grote impact gemaakt op het leven van mensen. Zowel van patiënten, als van ouders en andere zorgdragenden.
“Ja, misschien is het goed om terug te gaan naar de basis. Het fenomeen delier is buitengewoon interessant. Een EEG hierbij wordt altijd gemaakt bij patiënten die wakker zijn. Zo’n wakker EEG vergelijk ik altijd met een kenniscentrum. Bijvoorbeeld een consultancy kantoor. Als je zo’n gebouw binnenloopt, dan loop je langs allemaal kamers. En in die ruimtes zie je verschillende mensen dingen doen. Koffie drinken, praten, telefoneren, typen op hun laptop. Er is eigenlijk geen touw aan vast te knopen. Maar toch voel je direct: in deze chaos wordt hard gewerkt. En juist dankzij deze chaos weet je dat het in orde is. Want stel je voor dat iedereen tegelijk de telefoon grijpt als jij binnenloopt. Dan zou je onmiddellijk een gek gevoel krijgen van ‘hier klopt iets niet.’ Het is namelijk heel bedreigend als je iedereen iets gecoördineerds ziet doen. We moeten het hebben van chaos. Het brein heeft dat ook. Als we kijken naar een wakker EEG zien we daarom ook allemaal chaotische bewegingen. Daar is weinig concreets uit af te lezen.”
Frans vertelt dat dit bij een EEG van iemand met een delier anders zit. “Een delier is een neurologische aandoening. Deze zie je niet op een MRI, maar op een EEG is dit heel duidelijk. We zien dan weer wat prettige chaos, maar als je goed oplet, zie je dat het EEG verandert. Deze gaat als het ware op en neer. Zo’n EEG heeft een fluctuatie, waarbij de chaos wordt afgewisseld met trage activiteit van hoge amplitude. En zo weten we dus dat het brein niet goed functioneert. Het mooie is: dit kun je gewoon meten en is niet te miskennen. Er kunnen al snel conclusies worden getrokken dankzij deze meting. Neem bijvoorbeeld specifieke sectoren zoals de psychiatrie. Een schizofrene patiënt hallucineert de hele dag door. Ik kan u verzekeren: die patiënten hebben een normaal EEG. Daar is niets geks te zien tussen de georganiseerde chaos door. Dit staat dus in fel contrast met een EEG bij een delier.”
EEG bij wakkere delirante patiënt
“EEG vormt de basis van DeltaScan. Daarin meten we de delta-activiteit. En deze activiteit is polymorf, dus heeft niet een vaste vorm en diffuus. Dit is de clou als we kijken naar encefalopathie en delier. Normaal gesproken maken we een EEG op basis van 23 kanalen. Met DeltaScan laten we zien dat dat ook met één kanaal kan. Nu hoor ik je denken ‘hoe kan dat?’ Een delier beperkt zich niet tot een plek in de hersenen. Het zit gewoon overal. En de elektrodes van DeltaScan zitten over de rechter hersenhelft, redelijk ver uiteen. Daarmee meten we ook de gebieden ertussen. Zo worden die polymorfe golven goed zichtbaar. Je ziet het vormverschil tussen bijvoorbeeld een artefact als een oogbeweging en de polymorfe activiteit. En het leuke is: dat kun je een algoritme ook leren.”
Frans Leijten vertelt verder. “En dat is eigenlijk precies wat er is gebeurd. We hebben een soort bibliotheek gemaakt van alle oogbewegingen die mensen maken. Want uw oogbeweging is niet die van uw buurman of buurvrouw. We hebben allemaal onze eigen gekke manieren om onze ogen te laten knipperen. Dankzij deze bibliotheek kunnen we die betrouwbaar herkennen. Het algoritme van DeltaScan kijkt zo naar wat overblijft aan echte delta-activiteiten.”
“Ja, hier zit wel iets grappigs aan. Als je net geboren bent is je EEG alleen maar delta-activiteit. Dus een pasgeborene heeft volgens een EEG sowieso een delier. Maar niet heus. Baby’s kunnen niet anders. Zo rond de leeftijd van twaalf jaar, verdwijnt de delta-activiteit uit het wakkere EEG. Dus als iemand mij vraagt ‘wanneer kan ik DeltaScan gebruiken om encefalopathie of een delier te detecteren?’ Dat kan theoretisch rond 16 jaar, dan heb je een veilige marge. Een volwassene zit dus altijd safe.”
“Jawel, als we slapen. In de diepere slaapstadia vind je polymorfe hersenactiviteit in de hersenen. Niet wanneer je doezelt, maar wel als je in slaapstadia 2 tot 4 komt. En in de REM slaap is delta-activiteit weer verdwenen. DeltaScan mag dus ook niet gebruikt worden bij iemand die diep slaapt. Dit staat trouwens ook in de gebruiksaanwijzing. Maar dit heeft dus wel een hele duidelijke reden. Het gekke is dat delta-activiteit bij een volwassene in waak niet voorkomt. Dat is eigenlijk altijd foute boel. Dan is er iets mis met je brein. Dat hoort bij een wakker EEG niet aanwezig te zijn.”
Frans Leijten benadrukt dat dit nu heel eenvoudig klinkt. In de praktijk werkt dit natuurlijk anders. Hij gaat daarom graag nog wat dieper in op de aannames bij het gebruik van een nieuw medisch apparaat.
“Wanneer je een product ontwikkelt, moeten er heel veel stappen genomen worden om te komen tot iets wat je daadwerkelijk in de praktijk kunt gebruiken. Het is daarom belangrijk om deze stappen richting product duidelijk in kaart te brengen. Met andere woorden: je gebruikt het product, je wilt het inzetten en weet daarom in grote lijnen welke veronderstellingen er aan dit apparaat liggen. En daarom vind ik het belangrijk om in te gaan op de aannames bij het gebruik van DeltaScan.”
Een aanname is dat een polymorfe delta altijd een delier is. Frans vertelt dat dit natuurlijk niet zo is. “Wanneer je klinisch kijkt, zul je zien dat sommige mensen geen delier vertonen. En er zijn ook mensen die wel zulk gedrag vertonen, maar geen afwijking laten zien op DeltaScan. Maar dit zijn er gelukkig niet veel. De volgende stap is voor iemand die werkt met de patiënt. Bijvoorbeeld een clinicus of verpleegkundige. Is het ook daadwerkelijk een delier? Dit verschil moet diegene dan wel goed kunnen zien, anders begrijp je de techniek niet.”
“Daarnaast moet je goed begrijpen dat DeltaScan één kanaal beoordeelt in plaats van 23 kanalen in een gewoon EEG. En dat kan alleen betrouwbaar worden geïnterpreteerd als die delta echt overal zit. Ik moet dus zeker weten dat als ik rechts de DeltaScan plak, ik ervan uit kan gaan dat gemeten delta ook links zit. Maar, dat weet je natuurlijk niet. Als iemand toevallig iets heeft dat alleen delta-activiteit veroorzaakt aan rechterkant, dan heb ik een probleem. Dit zie je bijvoorbeeld bij een hersenbloeding of beroerte aan die zijde. Met neurologische aandoeningen moet je daarom oppassen. En vooral met patiënten met een aandoening in de rechter hemisfeer. Zo zie je maar dat er diverse aannames zijn die we goed voor ogen moeten houden bij het gebruik van zo’n medisch apparaat.”
“Ja, die zijn er zeker. Aandoeningen die diffuus plaatsvinden, met andere woorden: niet op een plek. Hierbij kun je denken aan parkinson dementie, Lewy body dementie en intoxicaties. Overigens is de kans groot dat iemand met Lewy Body Disease in het ziekenhuis ook delirant wordt. Maar hier moeten we mee oppassen. DeltaScan is het geschiktst voor mensen die geen primair neurologisch hersenlijden hebben.”
Het EEG lijkt dus gevoeliger dan de klinische score voor delier. Maar Frans Leijten benadrukt dat we daar niet verbaasd over moeten zijn.
“Het is nooit zo dat een techniek gelijk is aan een klinisch beeld. Als ik naar ECG-afwijkingen kijk, kan ik ook niet bij iedereen met zekerheid zeggen of er wel of geen hartinfarct gaande is. Het is natuurlijk een sterke indicatie, maar het is nooit 1:1. En dat geldt ook bij DeltaScan. Het mooie is dat we daar komende tijd stappen mee vooruit kunnen maken. Zo kan het EEG al afwijkend zijn, terwijl die patiënt pas de volgende dag een delier krijgt. En juist dat is interessant vanuit het oogpunt van behandeling. Nu is dat nog niet goed uitgezocht. Wat we wel weten is dat mensen met een hoge deltascore vaak klinisch gezien het zwaarste delier hebben.”
“Als neuroloog zijn we opgevoed met ‘we gaan geen EEG behandelen’. Daar moet je altijd voorzichtig mee zijn. Het is belangrijk dat iedereen eerst gewoon die patiënt bekijkt en daar ook rustig de tijd voor neemt. DeltaScan kan dit niet zo maar vervangen. Dat is namelijk wat er vaak op de IC gebeurt. Er wordt nogal eens, en ik wil natuurlijk niemand voor de schenen trappen, slecht naar een patiënt gekeken op de IC. Dat ontdekte ik bij mijn proefschrift. Iedereen kijkt naar monitors en naar plaatjes. Ik zei dan wel eens tegen een verpleegkundige ‘hij beweegt zijn armen en benen niet.’ Hier werd dan schouderophalend op gereageerd. Mijn conclusie was: iedereen vond dat wel fijn. Zo trok de patiënt de tube of het infuus er niet uit. Maar als je goed keek bleken deze mensen een critical illness polyneuropathie te hebben. Dit is een serieuze aandoening waar mensen nog maanden voor in revalidatie moesten. Zo blijkt maar weer: we moeten niet te veel met metertjes. We moeten vooral beter kijken. Maar we weten allemaal dat metertjes ook goed kunnen werken. Als neuroloog ben ik dus ook schuldig aan dit punt. Metertjes in combinatie met goed kijken: dat is de gouden combinatie.”